Naam(Vereist) Voornaam Achternaam LidnummerIndien bekend kunt u dit invullenGeboortedatum(Vereist)Gewenste wijziging (aanvinken wat van toepassing is)(Vereist) nieuw adres e-mail wijzigen telefoonnummer wijzigen banknummer wijzigen lidmaatschap beëindigen Indien van toepassinguw nieuw adres, postcode en woonplaatsIndien van toepassing uw nieuw e-mail adresIndien van toepassinguw nieuw telefoonnummerIndien van toepassingIndien u uw banknummer wil wijzigen graag uw nieuw rekeningnummer hier invullenBanknummer ten name vanLidmaatschap beëindigen overlijden geen deelname aan alle activiteiten geen speciale reden Overige opmerkingenDatum van wijziging(Vereist) MM slash DD slash JJJJ
