Achternaam lid(Vereist)Voornaam(Vereist)Indien nodig voor nadere informatie hoe kunnen we u bereiken?(Vereist)LidnummerIndien bekend kunt u dit invullenGeboortedatum(Vereist)Gewenste wijziging (aanvinken wat van toepassing is)(Vereist) nieuw adres e-mail wijzigen telefoonnummer wijzigen banknummer wijzigen lidmaatschap beëindigen overige wijziging wijziging van adres nieuw adres Adres, postcode, woonplaats:E-mail wijziging e-mail adres E-mail adres:Telefoonnummer of mobiele nummer wijziging van telefoonnummer of mobiele nummer Telefoonnummer:wijziging van banknummer nieuw IBAN nummer (banknummer) IBAN nummer (banknummer)Overige wijziging Overige wijziging overige wijziging:Lidmaatschap beëindigen Overlijden Eventueel kunt u een rouwkaart mailen naar leden@seniorenboxtel.nl Naam melder en contactgegevensLidmaatschap beëindigen verhuisd naar verpleeghuis geen deelname aan alle activiteiten andere reden Eventuele opmerkingen:Datum van wijziging(Vereist) MM slash DD slash JJJJ
